Andrologia Urologia

L’andrologia studia particolari problematiche sessuali e riproduttive nelle varie fasi della vita dell’uomo. L’andrologia è una branca dell’urologia la cui importanza è stata sottolineata e sviluppata solo negli ultimi 20 anni. Un buon andrologo deve comunque avere buone competenze urologiche per poter affrontare le problematiche con una visione a 360 gradi, anche per poter considerare la possibilità che dietro al sintomo iniziale possano essere presenti altre patologie. L’andrologo deve quindi non solo curare ma soprattutto consigliare un programma di prevenzione adeguato alle diverse fasce di età.

Le patologie prevalentemente affrontate dall’andrologo-urologo sono i problemi erettivi, l’infertilità maschile e le patologie prostatiche ma, come già sottolineato, è possibile che, nel corso degli accertamenti effettuati, che possano emergere inaspettatamente altre patologie (come diabete, malattie neurologiche, calcoli renali, neoplasie)

DISTURBI DELL'EREZIONE

Come avviene l'erezione?
L'erezione è una complessa risposta fisiologica che dipende da una perfetta integrazione dei meccanismi vascolari, endocrini e neurologici.
Fino a qualche anno fa si pensava che circa il 90% dei deficit erettivi fosse di origine psicologica, ma recenti studi hanno dimostrato la presenza di un'eziologia organica in circa il 50% dei casi di impotenza.

Due sono i meccanismi che determinano l'erezione:

  • Stimolazione psichica attraverso le immagini, le fantasie e gli stimoli erotici
  • Stimolazione diretta dei genitali Questi stimoli provocano un rilasciamento della muscolatura liscia del pene, mentre le resistenze periferiche diminuiscono e si ha un massiccio e rapido afflusso di sangue nei corpi cavernosi del pene che si espandono comprimendo le vene e quindi impedendo la caduta dell'erezione.

Quali sono le cause dei disturbi dell’erezione?
Una causa importante e frequente è la riduzione della quantità di sangue che arriva al pene a causa di restringimenti arteriosi (arteriosclerosi, diabete, aumento dei lipidi, e del colesterolo, fumo, traumi, danni successivi ad interventi chirurgici) oppure ad aumento della fuga di sangue venoso dal pene.
Le alterazioni delle vie nervose, successive a traumi o a particolari interventi chirurgici, quasi sempre determinano un deficit erettivo.
Altra causa non infrequente è l'induratio penis plastica o morbo di Peyronie caratterizzato da placche fibrotiche della tunica albuginea e successivamente anche dei corpi cavernosi del pene che determinano un incurvamento, che può causare dolore durante il rapporto.
Un disturbo dell'erezione può avere anche un'origine ormonale sia per carenza dell'ormone testosterone, cosa piuttosto rara, sia per eccesso di ormoni inibitori in particolare della prolattina.

La funzione erettile può essere disturbata dall'assunzione di numerosi farmaci che interferiscono con il desiderio, con l'erezione o con l'eiaculazione.
E' importante che il medico sia informato su quali sono le sostanze che possono causare la impotenza e quindi quando è possibile sostituirli con altri farmaci che non alterano la sessualità.
Tra tutti i farmaci in esame la categoria degli antipertensivi, per la cura della pressione alta del sangue, è considerata una delle più rappresentate, soprattutto perché avere la pressione alta significa avere un difetto nel riempimento dei corpi cavernosi con vasi sanguigni poco dilatabili e ristretti.

Alcuni farmaci che possono ridurre l’impulso sessuale sono:

  • Antiandrogeni, che si utilizzano nella terapia del tumore della prostata,
  • Butirrofenoni (Aloperidolo) nella terapia di malattie psichiatriche,
  • Steroidi surrenalici,
  • farmaci per la cura della ipertensione come spironolattone (aldactone), metildopa (Aldomet), clortalidone (Igroton), propranololo (Inderal),
  • Progesterone ed estrogeni,
  • H2 antagonisti (Cimetidina) per la terapia dell'ulcera gastrica,
  • Finasteride (Proscar, Prostide, Finastid) per la terapia della ipertrofia prostatica benigna.

Alcuni farmaci che possono alterare la funzione erettile sono:

  • Finasteride,
  • Antidepressivi triciclici,
  • Betabloccanti (Tenormin) per la terapia della ipertensione.

Altri farmaci che interferiscono con l’ejaculazione sono:

  • Fenotiazine (clorpromazina),
  • Aloperidolo,
  • Alfa bloccanti (Cardura, Teraprost, Omnic, Pradif, Benur, etc..) nella terapia del disturbo di svuotamento della vescica o della ipertensione arteriosa;
  • Antidepressivi triciclici.

Si nota da questo elenco che alcuni prodotti possono disturbare sia il desiderio che la capacità di ottenere una erezione o l'eiaculazione.
Anche la chemioterapia per un tumore del testicolo può compromettere l'eiaculazione con problemi secondari di infertilità.
Molti dei farmaci ansiolitici riducono la capacità erettile

Cosa si può fare?

Un colloquio con lo psicologo può essere molto utile o risolutivo se la causa dell'impotenza è un problema psicologico oppure se vi è una forte componente ansiosa.

Escludendo le forme determinate da danno neurologico permanente (midollare), la terapia della disfunzione erettile prevede l’uso di agenti vasodilatatori somministrati per via orale o mediante iniezione diretta nei corpi cavernosi. Entrambi i trattamenti prevedono l’uso prima dell’atto sessuale e non sono privi di effetti collaterale e rischi a livello sistemico e cardiovascolare. Qualora questi trattamenti risultassero essere non efficaci, l’alternativa è l’applicazione di protesi rigide, semirigide o idrauliche che comportano comunque e inevitabilmente un certo disagio psicologico al paziente. Il trattamento ideale della disfunzione erettile sarebbe quello in grado di eliminare o ridurre il danno vascolare, nervoso e/o connettivale a livello dei corpi cavernosi penieni e di ristabilire una normale funzione erettile, in assenza di fenomeni collaterali e complicanze. Molti studi hanno dimostrato l’effetto della terapia con onde d’urto a bassa energia nel trattamento delle disfunzioni erettili anche in pazienti non responsivi alla terapia con agenti vasodilatatori per via orale o locale.  Nei casi elegibili a questo trattamento, si prevede il ripristino di una normale funzione erettile nel 50% dei casi e persistente per almeno 1 anno (è possibile ripetere il trattamento dopo 6 mesi per mantenere il beneficio ottenuto)

Nel caso della malattia di Peryonie (induratio penis plastica - IPP). Il trattamento con onde d’urto a bassa frequenza, specie se utilizzato nelle prime fasi della malattia, è considerato un valido trattamento adiuvante in quanto molto raramente gravato da effetti collaterali e in grado di risolvere la sintomatologia dolorosa e di limitare l’evoluzione della placca fibrotica. Il trattamento con onde d’urto, invece, nelle forme caratterizzate da un’importante curvatura peniena non sarebbe in grado di modificare la curvatura peniena e, quindi, di ristabilire una normale funzione sessuale: in questi casi, le opzioni terapeutiche sono o il trattamento chirurgico o la terapia con collagenasi, entrambe invasive e con possibili eventi avversi. Il trattamento con onde d’urto a bassa frequenza rappresenta quindi una valida opzione terapeutica, in quanto non gravato da eventi avversi e non invasivo, soprattutto nelle forme di IPP iniziale o nella fase stabile della malattia

 

IL MASCHIO INFERTILE

L 'uomo e la donna concorrono in uguale misura a determinare la sterilità in una coppia.
Su 100 casi di sterilità in 40 la sterilità riconosce una causa femminile, in 40 maschile e in 20 una causa relativa a carico di entrambi.
Si parla di un aumento della sterilità maschile ed è stato verificato che la concentrazione media di spermatozoi nel liquido seminale sta diminuendo.

Le cause dell'aumento della sterilità  maschile sono molte: le mutate condizioni di vita, l'inquinamento atmosferico, fattori tossici ambientali presenti nell'ambiente di lavoro, il fumo.
Anche lo stress è stato imputato di determinare una riduzione della fertilità, ma questo dato è poco quantificabile.
Il primo esame che si esegue per verificare la fertilità di un uomo è lo spermiogramma, cioè  la valutazione della concentrazione, della motilità  e della morfologia degli spermatozoi.
Se questo presenta qualche problema si cerca di approfondire le indagini con dosaggi ormonali, ecografie dell'apparato genitale maschile.
In alcuni casi viene evidenziato un varicocele, cioè una dilatazione delle vene a livello della borsa scrotale.
Questa situazione determina un relativo ristagno di sangue venoso e quindi un aumento della temperatura con conseguente disfunzione del testicolo.

L'intervento chirurgico può, in alcuni casi, determinare un miglioramento del quadro spermatico.
Nelle dispermie, in alcuni casi si può intervenire con delle terapie mediche, che non sempre danno i risultati sperati.
Quando lo spermiogramma risulta gravemente alterato e le terapie mediche o chirurgiche sono inapplicabili o non hanno dato risultati si può ricorrere alle tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA).
Anche gli uomini che soffrono di azoospermia possono tentare di avere un figlio tramite la ICSI: attraverso tecniche di piccola chirurgia gli spermatozoi vengono recuperati direttamente dai testicoli. Con questa tecnica , che ha rivoluzionato l'approccio alla sterilità maschile, si ottiene una percentuale di successo del 35% per ciclo , se la partner femminile ha meno di 35 anni.
Spesso quindi la procedura va ripetuta , ma molti uomini che sino a qualche anno fa non avevano possibilità di avere figli propri oggi riescono a diventare padri grazie a questa tecnica.

 

LE MALATTIE DELLA PROSTATA

La prostata è una piccola ghiandola poco più grande di una castagna che si trova sotto e davanti alla vescica.
Riveste un ruolo molto importante nella produzione del liquido seminale e in tutti i meccanismi di difesa di tipo immunitario.

La prostata può essere purtroppo il bersaglio di diverse patologie in grado di incidere seriamente sulla qualità della vita di chi ne soffre e questo può capitare purtroppo a tutte le età.

Le più comuni malattie della prostata sono:

Le prostatiti, cioè tutte le infiammazioni che interessano la prostata, possono manifestarsi con diversi sintomi come la necessità di urinare spesso, dolori, bruciori alla minzione o disturbi della risposta sessuale.

Lo specialista può fare una corretta diagnosi con un esame clinico diretto e analizzando attentamente la storia clinica del paziente e gli esiti di tutti gli esami di laboratorio eseguiti.

Le infiammazioni della prostata possono essere curate con farmaci ma anche cambiando e adottando stili di vita migliori associati sempre ad una dieta sana e bilanciata.

L'ipertrofia prostatica benigna (IPB ) consiste in un ingrossamento della prostata e generalmente si manifesta con una sensazione di difficoltà a svuotare la vescica, un getto ridotto e di non completo svuotamento.
I primi sintomi si possono manifestare anche già dopo i trent'anni.
La sua incidenza sempre più alta e tende ad aumentare con l'età, si calcola che in Italia più di 2 milioni di pazienti in un anno vengano trattati chirurgicamente o farmacologicamente per una iperplasia prostatica benigna.
Con la definizione iperplasia prostatica si intende l'ingrossamento della prostata, che inizia dai tessuti circostanti l'uretra e fa aumentare anche di due o tre volte la dimensione della ghiandola.
Agli uomini oltre i 40 anni può capitare di rivolgersi al medico per disturbi della minzione.
In particolare, si possono riscontrare:

  • Difficoltà a iniziare la minzione;
  • Ritardi nella fuoriuscita dell'urina, che risulta più scarsa del solito;
  • Flusso urinario intermittente e con “sgocciolamenti”;
  • Maggiore frequenza dello stimolo di urinare;
  • Difficoltà a rinviare nel tempo la minzione.

Alcuni di questi sintomi possono essere dovuti a delle comuni infezioni urinarie e quindi scomparire dopo una terapia adeguata.
Se i disturbi si protraggono nel tempo e addirittura tendono ad aggravarsi può trattarsi di un problema di prostata.
Perché avviene? Non si conosce una causa specifica, ma si sa di certo che questo ingrossamento dipende in parte dall'ormone maschile, il testosterone.

L'iperplasia prostatica è un fenomeno raro prima dei 40 anni.
E' stato calcolato che coinvolga circa il 30% degli ultracinquantenni, fino a superare il 60% delle persone oltre i 70 anni.
Inoltre il 30% di chi raggiunge gli 80 anni ha buone probabilità di doversi sottoporre a un intervento chirurgico.

I tessuti che formano la ghiandola iperplasica sono costituiti essenzialmente da fibre muscolari.
Se con l'età questi tessuti perdono di elasticità, ciò contribuisce a ostacolare una normale funzione urinaria.

Le caratteristiche di questa malattia, che viene ritenuta segno di vecchiaia ed erroneamente associata all'impotenza, possono indurre il paziente a drammatizzare sintomi minimi o, al contrario, a non voler dichiarare sintomi significativi.

Per verificare lo stato di salute della prostata si possono compiere esami clinici, ecografie ed esami di laboratorio:

Esplorazione rettale
Per verificare se c'è un ingrossamento della prostata l'esame più semplice e immediato è la palpazione diretta della ghiandola attraverso l'esplorazione rettale.
Con questo esame si hanno informazioni sulle dimensioni e la consistenza (dura o mole) della ghiandola che possono escludere la presenza di un tumore.
Dopo i 50 anni l'esplorazione andrebbe eseguita ogni 2 anni insieme alla determinazione del PSA.

Ecografia transrettale
Viene effettuata di norma prima e dopo la minzione.
In questo modo permette non solo di verificare dimensioni, forma e Doppler vascolare della prostata, ma anche di misurare se vi è stato uno svuotamento completo della vescica.
La vescica dopo la minzione dovrebbe essere completamente vuota.

Uroflussometria
Urinando in appositi contenitori si riesce a valutare la presenza di ostruzione del flusso urinario e se vi è un residuo di urina nella vescica.

Dosaggio del PSA
Un test di laboratorio, marker diagnostico tumorale, risulta molto utile anche per seguire il decorso dell'iperplasia tumorale benigna.
I livelli di PSA infatti sono strettamente correlati all'età del paziente e alle dimensioni della ghiandola prostatica.
Questo parametro si modifica anche in presenza di carcinoma prostatico, ma in modo più marcato.
L'iperplasia prostatica non rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo del carcinoma prostatico.
Si possono considerare non indicativi di malignità valori di PSA inferiori:

  • a 2.5 ng/ml fino ai 49 anni;
  • a 3.5 ng/ml fino ai 59 anni;
  • a 4.5 ng/ml fino ai 70 anni;
  • a 6.5 ng/ml oltre gli 80 anni (Oesterling, Mayo Clinic, USA).

Oggi nella terapia farmacologica vengono impiegati diversi gruppi di farmaci:

Derivati di alcune piante ( Pygeum africanum, Serenoa repens ) che riducono i sintomi riportando reali miglioramenti, soprattutto nel breve termine in base ad un meccanismo di azione ancora non chiarito scientificamente;

  • Bloccanti dei recettori alfa – 1 con azione diretta sulla componente muscolare;
  • Farmaci che agiscono sulla funzione ormonale attraverso interferenze con il metabolismo del testosterone.

Il fallimento della terapia farmacologia e il peggioramento della sintomatologia rappresentano di per se l'indicazione alla terapia chirurgica. L'obbiettivo della chirurgia e di ripristinare la funzione urinaria, eliminare il residuo vescicole ed eventuali danni a carico del rene.

Il trattamento di riferimento è rappresentato dalla chirurgia endoscopica.
Si tratta di interventi poco invasivi in anestesia loco-regionale e ricovero di breve-media durata.

Questi interventi (resezione e l'incisione transuretrale) sono possibili quando la prostata non ha superato i 50 g di peso (normale=20g).
In caso di prostate molto ingrossate si deve necessariamente ricorrere all' intervento chirurgico tradizionale, a cielo aperto.

Interventi di questo tipo presentano però una serie di inconvenienti che giustifica la terapia farmacologia iniziale per procrastinare il più a lungo possibile l'intervento chirurgici:

  • comparsa di recidive della sintomatologia clinica;
  • incontinenza urinaria;
  • disturbi dell'attività sessuale, soprattutto eiaculatori.

 

Lo specialista può effettuare una diagnosi precisa attraverso una visita e alcuni esami clinici mirati e suggerire, a secondo delle varie situazioni cliniche , una terapia farmacologia o chirurgica.

Il tumore della prostata è una patologia più complicata da individuare perché spesso è senza sintomi e l'uomo può non avere disturbi o fastidi particolari.
Anche nella prevenzione di questa malattia importante è seguire uno stile di vita sano e una dieta orientata al consumo di frutta ,olio di oliva, vegetali (pomodoro, peperoni, carote, ortaggi gialli, ecc).
Dopo i 45 anni il consiglio che può essere dato è quello di sottoporsi a controlli periodici e questo sembra essere uno dei fattori più importante nel prevenire l'insorgenza di questa malattia.

Già dopo i trent'anni è comunque consigliabile fare controlli specialistici periodici e dopo i cinquant'anni queste visite sono molto importanti nella prevenzione di molte patologie della prostata.

Assieme alla visita urologia è fondamentale, ad una certa età, anche il dosaggio ematico del PSA.

PSA è la sigla inglese di una sostanza prodotta dalla prostata, l'Antigene Prostatico Specifico, che serve a ritardare la coagulazione e l'essiccamento del liquido seminale dopo che è stato eiaculato. La maggior parte del PSA viene eiaculato con lo sperma ma una piccola quantità si riversa nel sangue, dove è possibile dosarla.
Quindi il PSA è presente anche nel sangue delle persone senza tumore alla prostata.

Il PSA tende ad aumentare nel sangue con l'età, per cui è normale che, dopo i sessant'anni la quantità di questa sostanza sia più alta rispetto a quella di un giovane. Questo perché la prostata nella terza età è generalmente più grossa e quindi ha un numero maggiore di strutture ghiandolari che producono PSA.

Il PSA tende ancora ad aumentare nel sangue quando le ghiandole prostatiche hanno una attività più importante del solito o ci sono delle condizioni patologiche. Ad esempio il PSA aumenta, anche se di poco, dopo un rapporto sessuale oppure dopo una visita urologica seguita da una esplorazione rettale.
Quindi il suo aumento non significa che è presente sempre un tumore della prostata.
Al contrario, questo si verifica molto frequentemente anche in assenza di una malattia tumorale.

Infine bisogna ricordare che il PSA non è costituito solo da una sostanza chimica ma da un insieme di sostanze simili tra di loro.
La proporzione di una di queste componenti, chiamato PSA libero, può variare in caso di tumore e quindi il suo dosaggio può essere utile nel confermare o meno la diagnosi, se vi è il sospetto di una malattia tumorale.

Siccome il tumore della prostata è più frequente nella terza età si raccomanda di eseguire un dosaggio annuale del PSA dopo i 45 – 50 anni.
Se il PSA è aumentato lo specialista consiglierà gli esami più mirati ed opportuni per precisare la diagnosi e quindi stabilire le eventuali terapie.

Presso il nostro centro è possibile effettuare i seguenti accertamenti/terapie: